보건복지부는 산정특례에 등록된 희귀·중증난치질환자 약 136만 명의 건강보험 급여 본인부담률을 10%에서 7%로 낮추는 국민건강보험법 시행령 개정안을 4일 입법예고했다. 의견 접수는 16일까지이고, 12월 1일 이후 진료분부터 적용할 예정이다. 복지부는 보도참고자료에서 1인당 연평균 본인부담이 약 75만 원에서 약 53만 원으로 줄 것으로 전망했고, 2028년 상반기에는 5%까지 낮출 계획이라고 밝혔다.
산정특례는 진료비 부담이 큰 질환자의 본인부담률을 낮춰 주는 제도다. 일반 환자는 입원 20%, 외래 30~60%를 내는데 희귀·중증난치질환자는 지금 10%다. 복지부는 이 10%가 암·심뇌혈관질환 등 다른 중증질환(5%)보다 높게 설정돼 있다고 설명했다. 이번 개정안은 지난 9월 건강보험정책심의위원회가 의결한 단계적 인하(10%→7%→5%)의 첫 단계다.
| 구분 | 본인부담률 |
|---|---|
| 일반 환자 입원 | 20% |
| 일반 환자 외래 | 30~60% |
| 희귀·중증난치질환(현행) | 10% |
| 희귀·중증난치질환(12월 1일 진료분부터, 예정) | 7% |
| 희귀·중증난치질환(2028년 상반기, 계획) | 5% |
| 암·심뇌혈관질환 등 다른 중증질환 | 5% |
자료: 보건복지부(2026-11-04). 비급여 진료비·입원 중 식대 본인부담(50%)은 인하 대상이 아니다.
비급여·식대는 그대로, 12월 시행은 국무회의 뒤
인하 대상은 해당 질환을 진료할 때 건강보험이 적용되는 급여 진료비에 한한다. 비급여 진료비와 입원 중 식대 본인부담(50%)은 현행대로 유지된다. 75만 원에서 53만 원으로 준다는 계산도 1인당 연평균으로 낸 복지부 전망치다. 한 해 약 22만 원이 주는 셈(본지 계산)이지만 평균값이라 개인별 절감액과는 다를 수 있다.
유주헌 복지부 건강보험정책국장은 이번 개정을 “다른 중증질환 수준으로 낮춰 가는 첫걸음”이라고 설명하면서 12월 1일 시행에 차질이 없도록 남은 절차를 신속히 마무리하겠다고 밝혔다. 아직 확정된 것은 아니다. 11월 16일까지 국민참여입법센터(opinion.lawmaking.go.kr)나 복지부 보험정책과로 의견을 낼 수 있고, 이후 법제처 심사와 국무회의 의결을 거쳐야 한다. 이 절차가 계획대로 끝나면 12월 1일 진료분부터 7%가 적용되고, 5% 단계는 2028년 상반기로 잡혀 있다.
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